Critical Illnesses Plan

Name / الإسم *

First

Last

Gender / الجنس *

Date of Birth / تاريخ الميلاد *

Mobile Number / رقم الموبايل *

Email / البريد الإلكتروني

هل سبق وأن عانيت أوهل تعاني من أي أمراض مزمنة أو نفسية؟ هل تتناول أو تناولت أي أدوية بشكل منتظم؟ *

إذا كانت الإجابة "نعم" الرجاء تبعئة التفاصيل في خانة الملاحظات

هل سبق وأن عانيت أوهل تعاني من أي إعاقة جسدية أو خلقية؟ *

إذا كانت الإجابة "نعم" الرجاء تبعئة التفاصيل في خانة الملاحظات

هل علمت بوجود أجسام مضادة للمناعة المكتسبة، أو هل أجريت أو نصحت بإجراء فحص دم لاختبار فقدان المناعة المكتسبة؟ *

إذا كانت الإجابة "نعم" الرجاء تبعئة التفاصيل في خانة الملاحظات

هل أنت مؤمن لدى جوفيكو حالياً؟

Notes / ملاحظات

Name